Oncoplástica e Expansores de Tecido
Planejamento e Aspectos Relevantes
Dr.Alexandre Mendonça Munhoz
ALLERGAN ACADEMY
BREAST DIVISON
2008
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| Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Dr. Scott Spear (Georgetown University / Washington-DC) no faculty dinner do Congresso Americano de Cirurgia Plástica em Toronto / Canadá. |
Dr. Scott Spear, ex-presidente da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS) e chefe do serviço de cirurgia plástica da Georgetown University em Washington/DC e Mark Jewell do Oregon e ex-presidente da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética (ASAPS). No evento o Dr. Alexandre Munhoz proferiu uma palestra sobre os principais aspectos da reconstrução mamária com expansores de tecido, aula esta que colocamos os pontos principais e os mais pertinentes questionamentos em destaque a seguir.
Dentre as características gerais, destacam-se o biotipo da paciente, o volume e a posição da mama contralateral. Pacientes magras ou com peso adequado apresentam melhores condições para a reconstrução com expansores. O mesmo é válido para pacientes com volume mamário normal ou portadoras de hipomastia. Em pacientes obesas ou com hipertrofia da mama contralateral existe a necessidade de se utilizar implantes ou expansores com grande volume, objetivando-se alcançar simetria. Nestas situações, os tecidos autógenos podem oferecer melhores resultados estéticos e com menor incidência de complicações. Neste sentido, desenvolvemos um algoritmo baseado publicações realizadas previamente por John Bostwick na década de 90, o qual determina as principais indicações dos tecidos aloplásticos e autógenos de acordo com o volume da mama contra-lateral, o grau de ptose mamária, a expessura dos retalhos remanescentes da mastectomia e a presença de tecido muscular.
Desta forma, em pacientes na extremidade direita da curva do algoritmo, há uma maior tendência na indicação dos tecidos autógenos (retalhos) uma vez que a expessura do retalhos da mastectomia são insuficientes para uma cobertura adequada, há insuficiência de tecido muscular, a mama contra-lateral é mais volumosa e há algum grau de ptose mamária. Todavia, no extremo esquerdo da curva a mama contra-lateral é de menor volume, há tecido suficiente para uma boa cobertura e com presença de tecido muscular. Assim, seria uma boa indicação para o emprego de expansores de tecido e, no caso específico, a possibilidade de se empregar a técnica do "dual-plane" preconizado pelo grupo de Washington.
- Há relevância na qualidade técnica da cirurgia oncológica no planejamento do expansor ?
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Algoritmo de condutas para a indicação de tecidos aloplásticos (próteses/expansores) e autógenos (retalhos) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária |
Este ponto é importante e está relacionado diretamente com a característica da pele remanescente da mastectomia e a preservação do músculo peitoral. Na reconstrução imediata é fundamental a viabilidade e a qualidade dos retalhos cutâneos da região mamária. Retalhos com pequena espessura e a presença de estase venosa e/ou isquemia nas extremidades são fatores importantes na avaliação intra-operatória após a cirurgia oncológica. Nesta situação a reconstrução com o expansor fica inviabilizada uma vez que a possibilidade de necrose e posterior extrusão do expansor é alta. Já nas reconstruções tardias, podem existir os efeitos deletérios da radioterapia e a presença de cicatrizes de má-qualidade decorrentes de mastectomias mais radicais. A presença de pele adelgaçada, atrófica e ausência de tecido muscular, como se pode verificar nas mastectomias do tipo Halsted, inviabilizam a reconstrução com expansor uma vez que a possibilidade de deiscência durante a expansão não é desprezível. Nestas situações a utilização de retalhos locais ou a distância estariam indicados, apresentando menor índice de complicações.
- Quais são os principais tipos de expansores de tecidos existentes atualmente?
De maneira geral pode-se dividir os expansores quanto ao seu formato, redondo ou anatômico, quanto a superfície de revestimento, liso ou texturizado e quanto ao sistema valvular, incluso ou remoto. Atualmente e frente as características biomecânicas da expansão mamária há uma tendência maior na utilização dos expansores anatômicos ou chamados de "polo inferior". Este fato deve-se a premissa que a grande maioria das insuficiências cutâneas pós mastectomia são verticais a não horizontais e dessa forma promovendo uma expansão maior do polo inferior da mama consegue-se um resultado mais natural. A superfície texturizada também apresenta benefícios uma vez que promove maior aderência tecidual e evita deslocamento. A válvula inclusa permite um maior conforto na expansão além de reduzir a possibilidade de infecção ou rotação da válvula remota.
É fato atualmente entre todos os cirurgiões habilitados na cirurgia oncoplástica que a integração com a equipe de mastologia é de fundamental importância para o bom resultado final e a ausência de complicações decorrentes da expansão. Segundo Dr. Munhoz "O planejamento das incisões e a margem de ressecção cutânea devem ser apropriadas para a síntese primária do retalho sem tensão na sutura cutânea. Este passo deve ser planejado em conjunto com as duas equipes avaliando-se a segurança oncológica da margem de ressecção e a viabilidade do retalho remanescente".
É consenso também que o retalho remanescente deve-se apresentar de aspecto homogêneo e com perfusão sanguínea adequada em suas bordas. A presença de sinais de isquemia, lesão tecidual macroscópica decorrente de tração excessiva e estase venosa devem ser investigados e uma vez presentes deve-se avaliar a necessidade de debridamento previamente à sutura cutânea sobre o expansor.
De maneira geral pode-se dividir os expansores quanto ao seu formato, redondo ou anatômico, quanto a superfície de revestimento, liso ou texturizado e quanto ao sistema valvular, incluso ou remoto. Atualmente e frente as características biomecânicas da expansão mamária há uma tendência maior na utilização dos expansores anatômicos ou chamados de "polo inferior". Este fato deve-se a premissa que a grande maioria das insuficiências cutâneas pós mastectomia são verticais a não horizontais e dessa forma promovendo uma expansão maior do polo inferior da mama consegue-se um resultado mais natural. A superfície texturizada também apresenta benefícios uma vez que promove maior aderência tecidual e evita deslocamento. A válvula inclusa permite um maior conforto na expansão além de reduzir a possibilidade de infecção ou rotação da válvula remota.
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de expansor de tecido texturizado com válvula inclusa anatômico (133 style McGhan) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
É fato atualmente entre todos os cirurgiões habilitados na cirurgia oncoplástica que a integração com a equipe de mastologia é de fundamental importância para o bom resultado final e a ausência de complicações decorrentes da expansão. Segundo Dr. Munhoz "O planejamento das incisões e a margem de ressecção cutânea devem ser apropriadas para a síntese primária do retalho sem tensão na sutura cutânea. Este passo deve ser planejado em conjunto com as duas equipes avaliando-se a segurança oncológica da margem de ressecção e a viabilidade do retalho remanescente".  |
| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de expansor de tecido texturizado com válvula inclusa anatômico (133 style McGhan, atual Natrelle Allergan) - Submodelos FV, MV, SV e LV e compatibilidade com o sistema 410 na troca do expansor pela prótese. Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
Todo mecanismo de expansão desenvolvido no sistema de válvula inclusa é prático e seguro para o cirurgião e confortável para a paciente. Por meio de uma placa magnética, que também protege o expansor de perfurações inadvertidas, consegue-se localizar externamente a região principal para a punção. Por meio de uma sistema simples semelhante à uma bússola delimita-se as coordenadas da placa magnética. Em pacientes magras e com o expansor retromuscular a distância entre a pele é por volta de 1,5 - 2,0 cm e pode ser realizada de maneira segura com uma agulha tipo "scalpe" no. 23. Já em pacientes obesas esta distância pode chegar a 3 - 4 cm e há necessidade de um comprimento maior de agulha como o observado no "jelco" no. 20 ou 22. Calibres maiores podem levar a insuficiência da válvula e perda de volume do expansor.
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Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de expansor de tecido texturizado com válvula inclusa anatômico (133 style McGhan) - Sistema da válvula e localizador magnético para injeção percutânea. Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
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Dr. Peter Cordeiro (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Hospital - New York) e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em painel sobre reconstrução mamária e cirurgia oncoplástica com emprego de expansores de tecidos / implantes mamários de silicone de última geração. Breast Reconstruction, Oncoplastic Surgery, Dr. Alexandre Munhoz |
- Quais são os principais critérios empregados na escolha e inclusão do expansor de tecidos ?
A escolha e posicionamento ideal do expansor é baseada na análise comparativa com a mama contralateral. Realiza-se a mensuração da base e altura da mama oposta e através destas medidas opta-se pelo expansor com dimensões semelhantes. Nas reconstruções imediatas deve-se posicionar o expansor em plano retromuscular com o objetivo de obter maior proteção e menor possibilidade de exposição e extrusão do mesmo. O espaço retromuscular é criado a partir da dissecção de uma loja entre o músculo peitoral maior e o gradeado costal. Na região lateral disseca-se também o músculo serrátil, realizando-se a sutura da borda do mesmo junto à borda lateral do músculo peitoral maior após o posicionamento do expansor. Esta tática visa a obtenção de maior proteção ao expansor, uma vez que toda a loja permanece protegida por tecido muscular.  |
| Características do expansor de tecidos Allergan / Natrelle estilo 133, texturizado e com válvula inclusa. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica, Oncoplastic Surgery, Reconstrução Mamária. |
Alguns aspectos são importantes nesta questão e envolve limitações técnicas na execução do procedimento. Em pacientes magras e brevilíneas e a presença de expansores de maior volume, a completa cobertura muscular com os músculos peitoral e serrátil torna-se tecnicamente difícil pela desproporção conteúdo-continente. Nesta situação deve-se atentar para a proteção muscular sobre o expansor nas regiões de maior tensão e na incisão cutânea, regiões estas com maior incidência de erosão e deiscência. Na região do polo inferior da mama, o expansor pode permanecer em posição subcutânea uma vez que esta região apresenta-se bem vascularizada por ramos perfurantes do músculo peitoral maior e reto abdominal, bem como apresenta maior conteúdo de tecido celular subcutâneo.
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de expansor de tecido texturizado com válvula inclusa anatômico (133 style McGhan, atual Natrelle Allergan) - Submodelos FV, MV, SV e LV e compatibilidade com o sistema 410 na troca do expansor pela prótese. Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Fatores preditivos para complicações pós reconstrução da mama com expansores de tecido (extraído de McCharty et al., Plastic and Reconstructive Surgery 2008) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
Plastic and Reconstructive Surgery 2008, 121(6); 1886-1892.
O correto posicionamento do sulco infra-mamário é crucial para a adequada expansão do polo inferior da mama e a correção da insuficiência cutânea vertical. Habitualmente na mastectomia e devido à ressecção cutânea ocorre a subida natural do sulco. Ademais, e visualizando a simetrização há a necessidade de posicionar mais inferiormente o novo sulco infra-mamário. Assim, deve-se posiciona-lo entre 1-3 cm abaixo do sulco original e do sulco contra-lateral. Em mamas sem ptose e que a paciente deseja aumentar a mama contra-lateral esta medida se aproxima de 1 cm. Em mamas maiores e com ptose, o novo sulco pode se posicionar até 3 cm abaixo do sulco original.
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Posicionamento do expansor de tecido texturizado com válvula inclusa anatômico (133 style McGhan) de acordo com o sulco inframamário e o grau de ptose da mama - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
- Qual a rotina habitualmente utilizada na expansão pós-operatória ? Quando é o momento oportuno de parar e planejar a 2a. etapa ?
Habitualmente a expansão deve-se iniciar em um período de 2 a 3 semanas após o procedimento cirúrgico desde que tenha ocorrido adequada cicatrização da incisão cirúrgica. Este processo é lento e periódico, realizado em períodos semanais e com volumes que não ultrapassem aproximadamente 10% do volume total do expansor. Clinicamente pode-se ter idéia do volume adequado das expansões periódicas, quando a paciente referir que está sentindo “a pele tensa”. Volumes adicionados em excesso, provocam dor, sinal este característico de que está havendo isquemia dos tecidos. Deve-se nestes casos retirar fluído do expansor, até cessar o processo álgico. Em situações específicas pode-se realizar pequenas expansões intraoperatórios desde que não comprometam a vascularização dos retalhos.
Deve-se atentar, nesta situação, para o edema pós-operatório que pode acentuar a tensão na sutura cutânea nos primeiros dias reduzindo assim a perfusão sanguínea nos retalhos e conseqüentemente advir a isquemia.
Após período de três a seis meses e o término completo do tratamento oncológico adjuvante pode-se realizar com segurança a troca do expansor pelo implante definitivo. Os critérios de escolha do implante mamário devem-se basear nos mesmos para a escolha do expansor devendo-se atentar para a base e altura da mama contralateral. Deve-se salientar que na maioria das situações há a necessidade de simetrização da mama contra-lateral e este fato também contribui para a escolha do implante definitivo.
- Quais são as características principais do implante-expansor biodimensional ? Este sistema pode ser considerado mais avançado que os expansores convencionais ?
O implante-expansor biodimensional (também conhecido como estilo 150) foi desenvolvido em meados da década de 90 pelo colega americano Patrick Maxwell o qual tivemos a oportunidade de trocar experiências nos dois últimos congressos de cirurgia mamária; Rio de Janeiro/2008 e Atlanta/2009. O sistema apresenta um compartimento anterior constituído por silicone gel coesivo e outro posterior formado por solução salina (soro fisiológico 0,9%). Desta forma existe uma porção estável, não mutável e semelhante aos implantes convencionais, e outra de volume flexível e que pode ser adaptada as diferentes situações durante a evolução do pós-operatório.
Ambos apresenta uma camada Biocell texturizada, formato anatômico biodimensional e a presença da válvula remota. Nas situações de mastectomia com preservação de pele (profilática ou tumores pequenos/carcinoma in situ) tem sua aplicação com vantagens em relação aos demais tipos de implantes. Permite pequenos "ajustes" no decorrer do pós-operatório e em nível ambulatorial além de promover no pós-operatório imediato um sistema de "baixa tensão" no retalho cutâneo remanescente da mastectomia por meio da retirada do volume após a montagem da mama.
Como qualquer técnica cirúrgica, o emprego do implante-expansor apresenta sua indicação precisa na reconstrução da mama pós-mastectomia. Baseado na nossa experiência em mais de 10 anos empregando este tipo de sistema de reconstrução, o implante-expansor apresenta grande utilidade na reconstrução pós cirurgias preservadoras de pele (skin-sparing mastectomy) onde existe o excedente do retalho cutâneo e há a necessidade apenas do preenchimento de volume. Todavia, nessas situações é fundamental a colaboração/cooperação com o mastologista uma vez que a qualidade do retalho da mastectomia é crucial para a indicação do método. O nosso grupo apresenta uma experiência satisfatória no emprego deste sistema nas chamadas "nipple-areola sparing mastectomy" (NAS) onde todo a pele da mama é preservada e retira-se apenas o conteúdo glandular.
Indicado em situações de cirurgias redutoras de risco, tumores in situ, ou tumores pequenos (<2 cm) e distantes da aréola (> 5cm) e reconstrução pós NAS com implante-expanso rem mostrado bons resultados com baixo índice de complicações. Esta experiência inicial foi motivo de uma publicação recente no periódico europeu The Breast onde avaliamos a parte técnica do acesso periareolar com duplo-halo e a reconstrução com o implante-expansor no plano submuscular parcial.
O implante-expansor biodimensional (também conhecido como estilo 150) foi desenvolvido em meados da década de 90 pelo colega americano Patrick Maxwell o qual tivemos a oportunidade de trocar experiências nos dois últimos congressos de cirurgia mamária; Rio de Janeiro/2008 e Atlanta/2009. O sistema apresenta um compartimento anterior constituído por silicone gel coesivo e outro posterior formado por solução salina (soro fisiológico 0,9%). Desta forma existe uma porção estável, não mutável e semelhante aos implantes convencionais, e outra de volume flexível e que pode ser adaptada as diferentes situações durante a evolução do pós-operatório.
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| Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de prótese-expansora texturizada com válvula remota anatômica (150 style McGhan) - Nota-se na ressonância magnética, as camaras anteriores com silicone gel e as posteriores com solução salina - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
Ambos apresenta uma camada Biocell texturizada, formato anatômico biodimensional e a presença da válvula remota. Nas situações de mastectomia com preservação de pele (profilática ou tumores pequenos/carcinoma in situ) tem sua aplicação com vantagens em relação aos demais tipos de implantes. Permite pequenos "ajustes" no decorrer do pós-operatório e em nível ambulatorial além de promover no pós-operatório imediato um sistema de "baixa tensão" no retalho cutâneo remanescente da mastectomia por meio da retirada do volume após a montagem da mama.  |
Cirurgia Oncoplástica e Expansores de Tecidos - Modelo de prótese-expansora texturizada com válvula remota anatômica (150 style McGhan) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária. |
Como qualquer técnica cirúrgica, o emprego do implante-expansor apresenta sua indicação precisa na reconstrução da mama pós-mastectomia. Baseado na nossa experiência em mais de 10 anos empregando este tipo de sistema de reconstrução, o implante-expansor apresenta grande utilidade na reconstrução pós cirurgias preservadoras de pele (skin-sparing mastectomy) onde existe o excedente do retalho cutâneo e há a necessidade apenas do preenchimento de volume. Todavia, nessas situações é fundamental a colaboração/cooperação com o mastologista uma vez que a qualidade do retalho da mastectomia é crucial para a indicação do método. O nosso grupo apresenta uma experiência satisfatória no emprego deste sistema nas chamadas "nipple-areola sparing mastectomy" (NAS) onde todo a pele da mama é preservada e retira-se apenas o conteúdo glandular. 
Breast 2009, 18(6); 356-366.
Atualmente questiona-se o papel da radioterapia nos resultados estéticos e na incidência de complicações na reconstrução da mama com expansores/implantes. Todavia, não deve ser considerada como uma contra-indicação absoluta uma vez que o aprimoramento da técnica radioterápica muito evoluiu nos últimos anos. Ademais, com o planejamento computadorizado tridimensional de última geração e o emprego de feixes lineares consegue-se uma maior preservação da pele, tecidos e do próprio expansor e, desta forma reduzindo-se os resultados insatisfatórios. Apesar disto, cada caso deve ser avaliado de maneira individual e em discussão conjunta com o colega mastologista e radioterapeuta com intuito de se conseguir a melhor opção.
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| Planejamento da radioterapia pós câncer de mama. UCSF, radiation oncology. Cirurgia Oncoplástica. Oncoplastica Surgery. Reconstrução da Mama. |
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| Setor de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Reconstrução da Mama |
Segundo o Dr. Peter Cordeiro, a contratura é realmente um problema pós radioterapia porém na grande maioria dos casos se apresenta de maneira leve/moderada e tem tratamento efetivo após cirurgia do 2o. tempo da reconstrução com a troca do expansor pelo implante de silicone definitivo. Nesta etapa, Cordeiro enfatiza que é fundamental a capsulotomia ampla da região mamária com liberação de toda fibrose e aderência cicatricial com objetivo de promover o melhor resultado estético. Na nossa experiência, a grande maioria das pacientes realizam a troca do expansor pelo implante após o término da radioterapia e desta forma acreditamos ser mais efetivo a liberação da fibrose e aderências decorrente da contratura capsular.
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