Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

terça-feira, 26 de abril de 2016

Reconstrução Mamária em Nipple-Areola Sparing Mastectomy - Tese Livre Docência: Prof. Alexandre Mendonça Munhoz

Tese Livre-Docência
Reconstrução Mamária em Nipple-Areola Sparing Mastectomy (Adenomastectomia)
Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.
Análise dos fatores preditivos clínicos e cirúrgicos na evolução pós operatória imediata em pacientes submetidas a reconstrução mamária com tecido aloplástico em mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar
         
      Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Professor Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia (Disciplina de Cirurgia Plástica)

INTRODUÇÃO / OBJETIVOS ..................................1
O tratamento cirúrgico do câncer de mama apresentou grande evolução nos últimos anos, não só pelo desenvolvimento de novos procedimentos, mas também pelo aprimoramento técnico de parte do cirurgiões, que redundaram em expressivos resultados estéticos e/ou funcionais. Ademais, a melhor compreensão da fisiopatologia tumoral bem como do processo de disseminação linfática permitiram cirurgias menos extensas e adequado controle local e sistêmico. Neste sentido, estudos prospectivos comparando cirurgias com maior e menor extensão comprovaram a eficácia de procedimentos mais conservadoras (VERONESI et al. 1981, SARRAZIN et al. 1984; FISCHER et al. 1989), que foram idealizadas e desenvolvidas pelos pioneiros estudos de Fisher (1977). Embora o conhecimento atual sobre a fisiopatologia do câncer mamário corroborem com esses estudos, outras evidências enfatizam a necessidade também do controle local da doença como parte ímpar do tratamento (TIEZZI 2007).
Prof. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso de Livre-Docência FMUSP
De fato, estudos clínicos demonstram nítida associação entre o controle local da doença e a sobrevida global (TIEZZI 2007; VERONESI et al. 1981, FISCHER et al. 1989; NIELSEN et al. 2006). Por sua vez, a adição de radioterapia ao tratamento local não somente reduz as taxas de recorrência loco-regional como também aumentam a sobrevida global (RAGAZ et al. 1997; OVERGAARD et al. 1999;  RAGAZ et al. 2005; CLARKE et al. 2005). Do exposto depreende-se que a cirurgia conservadora da mama exibe atualmente importante papel no tratamento do câncer de mama precoce (VERONESI et al. 1981, SARRAZIN et al. 1984; FISCHER et al. 1989). Todavia, tal assertiva foi parcialmente confirmada em série clínica monitorada por 20 anos onde a cirurgia conservadora da mama desvelou maior probabilidade de recorrência do tumor quando comparado à mastectomia radical, apesar de não ter se observado qualquer diferença quanto às metástases à distância, incidência de doença na mama contralateral ou taxas de mortalidade (VERONESI et al. 2002; GEBRIM et al. 2011).
Prof. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso de Livre-Docência FMUSP
Embora a maioria dos ensaios clínicos apresente resultados oncológicos seguros na conservação da mama, é fato que a preservação parcial da glândula mamária não necessariamente corrobore com resultado estético favorável (BERRINO et al. 1987; SACCHINI et al. 1991;  SLAVIN et al. 2004; ASGEIRSSON et al. 2005). Alguns autores relatam que a falta de planejamento pré-operatório e a ausência de técnicas de reconstrução imediata podem acarretar em resultados estéticos pouco satisfatórios, perdendo-se assim o principal objetivo da cirurgia conservadora  (BERRINO et al. 1987; PETIT et al. 1989; SACCHINI et al. 1991;  CLOUGH et al. 1992; SLAVIN et al. 2004; ASGEIRSSON et al. 2005). Assim, CLOUGH et al. (1992) observaram 25% de maus resultados com insatisfação significativa por parte das pacientes submetidas ao tratamento conservador. De maneira semelhante, PETIT et al. (1989) em uma casuística de 89 pacientes submetidas a cirurgia conservadora relataram índice de 21% de resultados insatisfatórios, com destaque para a retração do parênquima mamário. 
Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição oral do concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.


A extensão da ressecção e a radioterapia adjuvante também podem contribuir de maneira importante na evolução do resultado estético final (SACCHINI et al. 1991; CLOUGH et al. 1992; CHANG et al. 2004). Desta maneira, SACCHINI et al. (1991) ao avaliarem resultados quantitativos e qualitativos em 148 pacientes submetidas ao tratamento conservador notaram melhores resultados no grupo submetido a ressecções menores, pontuando assim a importância da extensão da ressecção no resultado da reconstrução. De modo semelhante, a radioterapia também apresenta influência no resultado estético final, podendo promover efeitos negativos sobre a cicatrização como deiscências, retração e fibrose da pele e do parênquima mamário remanescente e hiperpigmentação (CLOUGH et al. 1995; LAXENAIRE et al. 1995; SMITH et al. 1998; NEWMAN et al. 2001; MASSETI et al. 2006).
Prof. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso de Livre-Docência FMUSP
Associado as limitações técnicas relacionadas a extensão da ressecção e os efeitos deletérios da radioterapia, a segurança nas margens cirúrgicas também constitui contra-indicação para a cirurgia conservadora da mama. De fato, GEBRIM et al. (2011) no projeto Diretrizes Clínicas da Saúde Suplementar promovido pela Associação Médica Brasileira (AMB) enfatizaram que, na impossibilidade de obtenção de margens livres, com resultado estético adequado, deve-se indicar a mastectomia. De modo semelhante, em caso de dificuldade de acesso da paciente à radioterapia ou seguimento periódico, deve-se optar por cirurgias mais amplas com objetivo de melhor controle local. 
   
"Desta forma, apesar da consolidação da cirurgia conservadora no tratamento do câncer de mama, a mastectomia ainda está indicada em diversas situações clínicas, como tumores maiores que 3,0 cm, pacientes com volume mamário pequeno, situações que contra-indicam a radioterapia adjuvante, tumores multifocais e carcinoma in situ extenso".

A mastectomia constitui o tratamento padrão para o carcinoma da mama há mais de um século, porém variações técnicas tem ocorrido neste período, sendo que a menor radicalidade cirúrgica com a preservação muscular bem como a menor extensão na ressecção cutânea estão incluídas entre os importantes passos na sua evolução (KROLL et al. 1991; SINGLETARY 1996; SIMMONS; ADAMOVICH 2003). Introduzida na década 90, a mastectomia com preservação de pele apresenta benefícios em relação as técnicas tradicionais (TOTH; LAPPERT 1991; KROLL et al. 1991; SINGLETARY 1996; CARLSON 1996; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003). 

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.

Assim, a preservação do tegumento cutâneo, bem como a presença de cicatrizes com menor extensão e a manutenção do sulco infra-mamário tem sido enfatizados como principais benefícios (CARLSON 1996; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003; MUNHOZ et al. 2007a; MUNHOZ et al. 2007b). Desta forma, essas variações técnicas, podem permitir resultados estéticos superiores às mastectomias convencionais e menor necessidade de intervenções cirúrgicas reconstrutivas (KROLL et al. 1991; CARLSON 1996; SLAVIN et al. 1998). Assim, nas pacientes que não apresentavam critérios oncológicos e técnicos para a conservação da mama, a mastectomia preservadora de pele tem se mostrado como alternativa as mastectomias convencionais (KROLL et al. 1991; SINGLETARY 1996; CARLSON 1996; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003; MUNHOZ et al. 2007a; MUNHOZ et al. 2007b)Alguns estudos clínicos têm demonstrado que a mastectomia com preservação de pele é segura do ponto de vista oncológico, com taxas de recidivas locais e à distância similares às mastectomias convencionais (KROLL et al. 1997; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS et al. 1999; TORREZAN et al. 2005). 
Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.
No entanto, a maioria das recorrências locais ocorre no retalho cutâneo remanescente e, provavelmente decorrem do envolvimento dos vasos linfáticos da derme por células neoplásicas e da infiltração direta do tumor na pele (SLAVIN et al. 1998).Desta forma, para a adequada realização da preservação de pele, a dissecção entre a pele e a glândula mamária deve ser realizada de maneira meticulosa, uma vez que volume de tecido mamário remanescente pode implicar no aumento do risco para as recorrências locais ou mesmo de permanência de focos tumorais (NEWMAN et al. 1998; TORREZAN et al. 2005).  Apesar destes aspectos, até o presente momento não existe na literatura uma definição precisa do conceito de segurança oncológica no tratamento do câncer de mama. Todavia, o principal aspecto técnico que contribui para a segurança oncológica é a capacidade do procedimento em não deixar tumor residual, ou seja, a obtenção de margens efetivamente  livres de tumor. Por isso, cirurgias que proporcionam margens livres mais efetivas e amplas são consideradas mais seguras do ponto de vista oncológico (TORREZAN et al. 2005; GEBRIM et al. 2011).    

"O contínuo processo de aprimoramento técnico em associação com estudos clínicos aferindo a segurança oncológica das mastectomias com preservação de pele descortinaram uma nova fase no tratamento cirúrgico do câncer mamário. Neste sentido, a evolução natural das mastectomias com preservação de pele para conservação completa do complexo aréolo-papilar (CAP) se mostrou como alternativa em algumas situações clínicas.". 

Entretanto, evidências clínicas recentes baseadas em estudos anátomo-patológicos demonstraram que o risco de comprometimento do CAP por células tumorais tem sido superestimado, sendo aceito atualmente um comprometimento variando de 5,6 a 10,6% (LARONGA et al. 1999; SIMMONS et al. 2002; GEBRIM et al. 2011). Fatores de risco para comprometimento do CAP por tumor são descritos na literatura, quais sejam o comprometimento linfonodal axilar, a localização subareolar do tumor, a distância entre tumor e o CAP menor que 2,5 cm, a multicentricidade e o estadiamento tumoral (VYAS et al. 1998; SIMMONS et al. 2002; BANERJEE et al. 2008; RUSBY et al. 2008; LOEWEN et al. 2008; VOLTURA et al. 2008; PIROZZI et al. 2010; GEBRIM et al. 2011).

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.

No tocante a segurança oncológica das mastectomias com preservação do CAP, alguns estudos avaliaram o risco de recidiva local e mortalidade. A recorrência local após mastectomia com preservação de pele tem sido comparável à da mastectomia radical, não havendo diferença significativa na recorrência local ou à distância após cinco anos de seguimento (GERBER et al. 2003; PATANI et al. 2008; GEBRIM et al. 2011; BONETI et al. 2011; JENSEN et al. 2011; TOKIN et al. 2012; MALLON et al. 2013; MALLON et al. 2013).
Desta forma e baseado em evidências provindas de séries clínicas, a opção terapêutica pela mastectomias com preservação do CAP no tratamento do câncer de mama constitui diretriz da AMB e da Sociedade Brasileira de Mastologia (GEBRIM et al. 2011). Consoante este consenso, o procedimento é seguro em casos selecionados, quais sejam os estadios 0, I e II, desde que a paciente não tenha fatores de risco para o envolvimento do CAP pelo tumor e que a biópsia intraoperatória do tecido subareolar demonstre negativa para células tumorais (GERBER et al. 2003; BANERJEE et al. 2008; GEBRIM et al. 2011).   

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Rolf Gemperli no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.

De maneira paralela as pesquisas oncológicas, é inegável a contribuição da equipe multidisciplinar na reabilitação da paciente após a cirurgia do câncer de mama precoce, diante dos seus inúmeros benefícios físicos e psicológicos (JABOR et al. 2002; DJOHAN et al. 2010; TREJO-OCHOA et al. 2013; ELTAHIR et al. 2013). Neste contexto, os procedimentos reconstrutivos tem sido um constante tópico de pesquisa e desafio à cirurgia plástica. Em algumas situações houve a necessidade do desenvolvimento de novas técnicas e, em outras, a aplicação de técnicas já estabelecidas na cirurgia estética com objetivo de reconstruir a ampla variedade de afecções advindas da ressecção oncológica (BOSTWICK et al. 1978; ELLIOT; HARTRAMPF 1990).
A aplicação de técnicas de reconstrução mamária após mastectomias com preservação do CAP tiveram início nas cirurgias envolvendo patologias benignas, na década de 60 (FREEMAN 1960; FREDERICKS 1975) e, redutoras de risco, nos anos 70  (PENNISI 1976; GARCIA-ETIENNE et al. 2009). A partir de 2000, com estudos demonstrando resultados oncológicos favoráveis no tratamento do câncer de mama inicial, ocorreu uma maior aplicação das técnicas de reconstrução em pacientes com câncer de mama (CENSE et al. 2001; STANEC et al. 2001). Apesar das vantagens relatadas com a relação a mastectomia convencional, a preservação do CAP e da pele da mama não se mostraram como procedimento previsível na maioria das séries clínicas iniciais. 
Ademais, alguns estudos mostravam incidência de complicações locais e resultados estéticos desfavoráveis em grupo significativo de pacientes (GERBER et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008; CHEN et al. 2009; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013). A partir desta época e após a publicação das primeiras séries clínicas, constantes questionamentos surgiram sobre a reprodutibilidade da cirurgia no âmbito do tratamento do câncer de mama. Inicialmente se baseavam em observações clínicas de estudos com casuísticas menores e na evolução pós-operatória. A imprevisibilidade na evolução do retalho cutâneo era freqüentemente discutida em relatos clínicos iniciais (GERBER et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; NAHABEDIAN et al. 2006; SACCHINI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008).

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Fábio Busnardo no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.

A necrose parcial ou total do CAP bem como de parte da pele remanescente da mastectomia passaram a constituir aspectos limitantes na maior indicação das mastectomias preservadoras dos CAP (ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013). Associado as complicações isquêmicas, a deiscência parcial da incisão cutânea e a infecção local também são descritas como complicações cirúrgicas (JENSEN 2002; NAHABEDIAN et al. 2006; SACCHINI et al. 2006; NAVA et al. 2006; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008; CHEN et al. 2009; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013). 
Outrossim, em reconstruções mamárias com tecido aloplástico, não raro essas complicações locais evoluem para extrusão do implante e perda total da reconstrução (WOODERMAN et al. 2007; SALGARELLO et al. 2010; CHEN et al. 2009; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013). Assim, GERBER et al. (2003) em uma das primeiras séries clínicas de mastectomias com preservação do CAP relataram incidência de 9,8% de necrose parcial do CAP. De modo semelhante KOMOROWSKI et al. (2006) observaram incidências de 7,9 e 5,3% de necrose total e parcial de papila respectivamente. CHEN et al. (2009), por sua vez, relataram em série de 115 pacientes, a incidência de 3,5 e 13% de necroses totais e parciais do CAP, respectivamente.
Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.


presença de complicações pós operatórias tem sua relevância na avaliação da eficácia do tratamento global e sua incidência relaciona-se não só ao resultado estético inferior e a perda da reconstrução, mas também à  insatisfação das pacientes. De fato, BRESSER et al. (2006) em série clínica de 114 pacientes com mutação para BRCA 1-2 submetidas a mastectomia para redução de risco avaliaram os fatores de insatisfação com a cirurgia e constataram que a presença de complicações cirúrgicas e a insuficiência de informações no pré-operatório foram os principais fatores preditivos da maior insatisfação.
Alguns estudos avaliaram no âmbito de séries clínicas iniciais os principais fatores de risco para complicações locais pós reconstrução em mastectomias com preservação do CAP (GERBER et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008;  REGOLO et al. 2008; DE ALCANTARA FILHO et al 2011; MUNHOZ et al. 2013; STOLIER; LEVINE 2013). Apesar das variações de cada estudo relacionadas às  técnicas cirúrgicas empregadas e às características clínicas e anatômicas de cada população, a incidência de complicações locais situou-se entre 0 e 19,5% nessas séries clínicas. Entre os fatores de risco e preditivos para maior incidência de complicações emergiram o tipo de acesso cirúrgico (REGOLO et al. 2008; ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013; STOLIER; LEVINE 2013), a idade do paciente (KOMOROWSKI et al. 2006), a obesidade (MUNHOZ et al. 2013; WOODERMAN et al. 2007), o volume mamário (MUNHOZ et al. 2013; WOODERMAN et al. 2007), o tabagismo (CARLSON 1996; CHANG et al. 1996; CHANG et al. 2000) a radioterapia (CROWE et al. 2004; CARUSO et al. 2006; KOMOROWSKI et al. 2006; PETIT et al. 2009) e a técnica de reconstrução (SACCHINI et al. 2006; MIOTON et al. 2013).
Entre as revisões sistemáticas que procuraram esclarecer quais são os principais fatores de risco envolvidos nas complicações das  mastectomias com preservação do CAP (SPEAR et al. 2009; ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013; MURTHY et al. 2013), a de ENDARA et al. (2013) mostrou ser a mais completa, pois incluiu 48 estudos clínicos que somados totalizaram 6615 mastectomias com preservação do CAP. Entre os  principais fatores preditivos para a necrose do CAP, os acessos periareolares exibiram maior incidência de complicações quando comparados aos radiais e inframamários. MURTHY et al. (2013), por sua vez,  baseados em revisão da literatura descreveram as características clínicas “ideais” para as candidatas a mastectomias com preservação do CAP,  destacando as não fumantes, a idade inferior a 45 anos e ausência de antecedentes de radioterapia. Na presença destes fatores e baseados nas evidências científicas recentes a cirurgia tería maior risco de complicações.
Prof. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso de Livre-Docência FMUSP
Apesar destas séries clínicas e revisões sistemáticas exibirem importância no contexto descritivo e relevância na abordagem destas afecções, elas não foram suficientes para elucidar as características da mastectomia com preservação do CAP em nosso meio e, portanto, não expressam a real reprodutibilidade da aplicação dessas técnicas de reconstrução. Ademais, em alguns estudos e, sobretudo nas revisões sistemáticas, constata-se ainda aspectos heterogênos no tocante a técnica oncológica e a reconstrução, uma vez que os dados provêm de diversos centros com formação técnica e experiências distintas (SPEAR et al. 2009; ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013; MURTHY et al. 2013).
Após mais de 50 anos da primeira mastectomia com preservação de pele em afecções benignas (FREEMAN 1960) e treze anos após a primeira série clínica no tratamento cirúrgico do câncer de mama (CENSE et al. 2001), persistem ainda controvérsias em relação aos fatores preditivos para complicações locais e sucesso da reconstrução. Além disso, até o presente são escassas e insuficientes as descrições sobre a reprodutibilidade do procedimento em pacientes submetidas à reconstrução imediata da mama e, sobretudo, da relevância destas informações no planejamento da reconstrução mamária com materiais aloplásticos em nosso meio (MUNHOZ et al. 2008; SALGARELLO et al. 2010; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; FISCHER et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013; ZHONG et al. 2013).
Por isso, interessamo-nos em caracterizar nesta presente Tese de Livre-Docência, a evolução pós-operatória imediata de pacientes submetidas a reconstrução mamária após mastectomias com preservação do CAP com emprego de tecido aloplástico, com o propósito de avaliar a reprodutibilidade da técnica oncológica e reconstrutiva.

Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês.

domingo, 24 de abril de 2016

Livre Docência / Prof. Alexandre Mendonça Munhoz

Concurso Professor Livre-Docente
FMUSP
Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz


Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora do Concurso, Profs. Miguel Sabino Neto (EPM), Renato da Silva Freitas (UFPR), Rolf Gemperli (FMUSP), José Pinhata Otoch (FMUSP) e Marcelo Sacramento Cunha (UFBA). Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.
Realizado em agosto de 2014 na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) o concurso junto ao Departamento de Cirurgia para o provimento do título de Professor Livre Docente na Disciplina de Cirurgia Plástica. O Título de Livre Docente é um grau acadêmico universitário concedido no Brasil por uma Instituição de ensino superior, e realizado por meio de concurso público aberto e oficializado pelo Diário Oficial do Estado. Foi introduzido de maneira oficial no âmbito universitário em 1976, e é direcionado à pesquisadores que possuam, no mínimo, o título de Doutorado. Todavia, há relatos que os  concursos de livre-docência se iniciaram no Brasil em 1911, na então Universidade do Brasil, atual Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com a reforma Rivadávia Correa.

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, com o Prof.Dr. Rolf Gemperli (FMUSP), presidente da banca examinadora na sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.


Esse grau acadêmico, realizado após 5 anos da obtenção do título de doutorado, é considerado o estágio mais elevado da carreira universitária e congrega condição acadêmica superior para a realização da docência e da pesquisa universitária. Normalmente os concursos exigem que o livre-docente possua uma carreira universitária com experiência em ensino e em pesquisa, e título de doutorado, há pelo menos cinco anos, uma vez que permite um maior amadurecimento do candidato e a realização da  tese de livre-docência. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, na sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.


Cabe ainda ao candidato ao título demonstrar a capacidade de produzir linha de pesquisa própria, coerente com assunto específico e produção científica continuada, sólida e adequada com a linha de pesquisa pré-estabelecida. Ademais, o exercício da docência exige do candidato atuação nas áreas de graduação e pós-graduação, principalmente, com a orientação de teses de mestrado e doutorado, orientando e formando assim novos pesquisadores para a instituição universitária. A livre-docência é regulada pelas Leis nº. 5.802/72 e nº. 6.096/74 e pelo Decreto 76.119/75 e pelo Parecer 826/98 do extinto Conselho Federal de Educação.

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, durante o concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, na sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.


De acordo com as regras pré-estabelecidas e publicadas em Diário Oficial do Estado, o concurso de livre-docência inicia por meio de abertura de edital e ao longo do processo seletivo, o candidato ao título submete-se a uma prova escrita e didática, prova prática na área cirúrgica bem como deverá desenvolver uma tese de livre-docência sobre um determinado tema, e defendê-la diante uma banca examinadora. Os concursos para o provimento do título de Livre-Docente habitualmente associam alguns elementos da educação alemã e francesa como a Habilitation Agrégation respectivamente. No modelo alemão, o candidato ao título de Livre-Docente deve apresentar uma tese, a qual deve ser examinada oralmente por banca de especialistas com título de Livre-Docente.

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, durante o preparativo da aula teórica no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.


Associado é realizado um julgamento do currículo do candidato, a qual é denominado de Memorial, incluindo publicações, atividades docentes e formação de alunos de pós-graduação. Já no modelo francês, o concurso de livre-docência inclui ainda uma prova didática, que consiste em uma aula ministrada para a banca examinadora acerca de um tema específico e escolhido por meio de sorteio na véspera do exame. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no momento da arguição do candidato Prof. Dr. Fábio de Freitas Busnardo, na sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.

Além disto, há a presença de prova escrita de erudição, em que o candidato deve dissertar sobre um tema relacionado à area de atuação do candidato. No presente concurso, a opção de tema para a aula magna de erudição foi a Reconstrução Mamária Pós Cirurgia Conservadora da Mama, assunto pelo qual o Prof. Alexandre Munhoz apresenta sua linha de pesquisa principal representado por grande parte das publicações indexadas; Conservative Breast Surgery Reconstruction
Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, aula teórica versando sobre Reconstrução Mamária em Cirurgia Conservadora no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.




Na presente aula magna, com duração de 50 minutos, foram abordados os principais aspectos da reconstrução da mama pós cirurgia conservadora da mama, quais sejam a epidemiologia da quadrantectomia em relação à cirurgia radical da mama e o diagnóstico do câncer mamário no Brasil, a evolução do conceito de reconstrução em cirurgia conservadora da mama, as principais indicações e algoritmos de condutas, as técnicas atuais existentes para a reparação pós conservação da mama, as limitações, complicações e por fim as perspectivas futuras e linhas de pesquisas a serem desenvolvidas na área. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, aula teórica sobre Reconstrução Mamária em Conservação da Mama, no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.

Devido as exigências em termos de ítens do Memorial e os demais pré-requisitos que são recomendados em cada instituição universitária para a inscrição e aceitação do candidato ao concurso, a Livre-Docência é apresenta-se como maior complexidade e desgaste por parte do candidato entre os demais concursos acadêmicos, como mestrado, doutorado ou professor assistente/associado. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, na sala de Becas da FMUSP, e preparativos da banca examinadora (Prof. Marcelo Sacramento Cunha e Renato da Silva Freitas) no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.

De maneira geral e depender do número de candidatos, o processo de avaliação por parte da banca examinadora pode estender-se por três a sete dias, em que o candidato deve defender a tese e o memorial adquirido durante sua vida acadêmica além de provas teóricas e práticas atestando sua erudição e habilidades cirúrgicas. O preparo para se submeter a essa prova requer no mínimo dois anos de exaustivos estudos e preparo das aulas e da tese, contando sempre com a participação de seus discípulos. Ape- sar de não ter caráter competitivo, é muito mais estressante que o concurso para professor titular. Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e na Universidade Estadual Paulista (UNESP), o título de livre-docente ainda é pré-requisito para a candidatura a professor titular. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, durante a aula teórica sobre Reconstrução Mamária no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, na sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.


Nessas instituições universitárias, o professor livre-docente pode receber ainda o título de professor-associado ao departamento vinculado a depender de abertura de concurso específico para tal, pertencendo assim ao quadro docente da universidade. Também a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) que, a exemplo das suas demais universidades paulistas com políticas semelhantes, mantém os concursos de livre-docência e pré-requisito para o cargo de professor titular da disciplina. Já nas demais Universidades Federais o concurso e título de Professor Livre-Docente já não existe, uma vez que, o professor com título de doutorado, atuando como adjunto, pode prestar concurso para ocupar o cargo de professor titular. Assim, a livre-docência, foi perdendo sentido nas universidades federais nos últimos anos.

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, na sala de Becas da FMUSP, e preparativos para a defesa do Memorial no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.

Apesar do concurso em si e dos inúmero pré-requisitos e etapas/provas do processo de avaliação, o início da sua preparação começa vários anos antes com a preparação da tese e a estruturação do memorial. Ademais, e do ponto de vista filosófico, a formação de um livre-docente tem início após o doutoramento, onde de maneira lenta e progressiva ocorre o amadurecimento científico e intelectual do candidato, há a estruturação de uma linha de pesquisa própria e este passa a publicar de um modo constante e orientar novos mestres e doutores, sendo desta forma reconhecido por pesquisadores dentro de sua linha de pesquisa e de maneira natural, adquire a posição para pleitear o título de Livre-Docente e assim líder em sua linha de pesquisa e no ensino dentro e fora do ambiente universitário.

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, aula teórica no concurso para Professor Livre-Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), área de concentração de Cirurgia Plástica, no anfiteatro da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução da Mama, Cirurgia Plástica, Hospital Sírio-Libanês.

segunda-feira, 28 de março de 2016

Livro Prof. Alexandre Mendonça Munhoz / Capítulo Reconstrução Mamária

Capítulo de Reconstrução Mamária
Livro Fundamentos em Cirurgia Plástica
Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.

Livro Fundamentos da Cirurgia Plástica, publicado pela Editora Thieme, e com Editores os Prof. Alexandre Mendonça Munhoz, Rolf Gemperli e Ary de Azevedo Marques, conta com capítulo específico de Cirurgia da Mama, Estética e Reparadora. Neste capítulo, é abordado de maneira atual a reconstrução da mama nas deformidades congênitas e, sobretudo, oncológicas a qual representa um constante tópico de pesquisa e desafio à cirurgia plástica no último século. O desenvol- vimento de novos procedimentos, associado ao aprimora- mento técnico, possibilitou a reparação de várias afecções da mama com resultados satisfatórios, do ponto de vista estético e funcional.


Lançamento do Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica com os Co-Editores Prof. Rolf Gemperli e Ary Marques. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.
De acordo com as características da mama a ser repara- da, as principais técnicas disponíveis apresentaram grande evolução no último século. Associada ao desenvolvimento de novas técnicas e conceitos relacionados à cirurgia plástica reparadora, a introdução de novos procedimentos oncológicos também contribuiu para melhores resultados nas reconstruções. Neste sentido, vale ressaltar o concei- to de cirurgias oncológicas mais conservadoras como as mastectomias com preservação dos músculos peitoral maior e menor (mastectomias radicais modificadas), a maior preservação da pele da mama (mastectomias com preservação de pele) e a cirurgia conservadora da mama (quadrantectomias). 

Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.



O desenvolvimento dos retalhos musculocutâneos propiciou melhores alternativas de tratamento frente aos retalhos cutâneos. Além disso, a introdução da mi- crocirurgia e a melhor compreensão da anatomia vascular cutânea acrescentaram novos subsídios técnicos ao arsenal do cirurgião plástico. A manipulação cirúrgica de estruturas de menor calibre e a transferência de tecidos à distância, por meio de anastomoses vasculares, redundaram em maior número de opções de áreas doadoras e de tecidos com melhor qualidade frente às técnicas tradicionais.
Lançamento do Livro na Editora DiLivros com Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica e com os Co-Editores Prof. Rolf Gemperli e Ary Marques. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.
Neste capítulo, abordaremos os conceitos relacionados com a cirurgia oncológica da mama, as principais técnicas habitualmente empregadas nas reconstruções conservado- ras e radicais, bem como indicações e limitações de cada procedimento. A cirurgia conservadora da mama é representada atualmen- te pelas setorectomias e quadrantectomias. Habitualmente, é indicada em tumores pequenos (3 a 5 cm) associados com volume mamário adequado. Desta forma, pacientes com mamas de pequeno volume, sem ptose (queda), e com tumores de dimensões maiores, não são boas candidatas para este tipo de cirurgia. Nos casos de cirurgia mamária, há indicação de pesquisa seletiva do linfonodo axilar (linfonodo sentinela) e de radioterapia pós-operatória na totalidade dos protocolos de tratamento.

Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.

A avaliação criteriosa do formato e posição da mama, do volume mamário remanescente e, sobretudo, da localização do tumor, constitui fator fundamental para a escolha da técnica a ser empregada. Entres os principais procedimentos habitualmente empregados na cirurgia oncoplástica atual, merecem destaque as técnicas que utilizam os tecidos próprios da glândula mamária a ser reconstruída e as técnicas que empregam tecidos a distância.
Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.
A cirurgia radical da mama tem sua indicação quando há contraindicação para a cirurgia conservadora. Desta forma, tumores maiores que 3 a 5 cm, mamas de pequeno volume e sem ptose, ou tumores multifocais têm indicação de cirurgias mais amplas para o tratamento oncológico. A reconstrução total da mama realizada nas mastectomias habitualmente envolve três fases cirúrgicas principais, e cada etapa tem objetivos diferentes. A primeira fase está vinculada ao tratamento oncológico de câncer e realizado em conjunto com a mastectomia. Nesta etapa, os objetivos principais são a construção do volume local e a reparação da área cutânea res- secada na mastectomia.  

Livro Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Fundamentos da Cirurgia Plástica. Capítulo específico de Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutora da Mama. Reconstrução da Mama, Alexandre Mendonça Munhoz, Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução Mamária.
Entre as técnicas disponíveis para a reparação total da mama iniciada na primeira fase, destacam-se a possibilidade de utilização de tecidos autógenos, ou seja, provenientes da própria paciente, os materiais aloplásticos como os expan- sores de tecidos e os implantes mamários de gel de silicone.
O emprego de tecidos autógenos é defendido por uma série de autores oferecendo inúmeras vantagens quando comparado ao de materiais aloplásticos. Entre elas, pode- mos citar a qualidade da reconstrução, com os tecidos apresentando consistência e textura mais próximas da mama contralateral, e resultados mais satisfatórios a longo prazo, constituindo desta forma uma reconstrução de caráter definitivo


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Apesar das características descritas pela reconstrução com tecidos autógenos, a utilização de materiais aloplás- ticos tem sua indicação específica, sendo excelente técnica de reconstrução. Quando se compara este tipo de reconstrução com reconstrução com tecidos autógenos, esta tem a vantagem de ser procedimento mais simples tecnicamente, apresentando menor tempo de recuperação pós- operatória, além da ausência de área doadora e cicatrizes adicionais. Em pacientes sem excedente cutâneo no abdome ou com contraindicação ao uso do retalho do músculo grande dorsal associado ao implante de silicone, esta técnica constitui a única opção de reconstrução. 

Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Livro Cirurgia Plástica, Alexandre Munhoz, Reconstrução Mamária, Cirurgia Estética da Mama.